Drucker chce cétečká nakupovať miesto nemocníc, chystá najväčšiu súťaž v histórii

Martin Smatana má 26 rokov, študoval v Oxforde, v odbore zdravotnícky manažment promoval na prestížnej londýnskej Imperial College pred piatimi rokmi. V Anglicku si skúsil aj prácu pre štátny zdravotnícky inštitút, posledné dva roky robí v Bratislave v Inštitúte zdravotnej politiky. Pred pár dňami ho minister Tomáš Drucker poveril vedením tímu vládnych analytikov, ktorí dostali na starosť aj centralizáciu nákupov medicínskych prístrojov pre všetky štátne nemocnice.

„Nemajú nás radi,“ hovorí o manažéroch štátnych nemocníc Smatana. Naráža na to, že žiadosti nemocníc o nákupy často vrátia na prepracovanie, hoci nemocnica na nákup nového zariadenia má dosť peňazí. Zvyčajne je problém v tom, že nemocnica chce kúpiť prístroj, ktorý v skutočnosti nepotrebuje, alebo s dodávateľom dohodla cenu, ktorá je zjavne prestrelená.

Vedenie ministerstva zdravotníctva nechce zažiť druhú kauzu CT, preto od začiatku roka nielen porovnáva a kontroluje ceny pri väčších nákupoch, ale najnovšie chce samo robiť nákupy pre nemocnice. Prvým veľkým centrálnym nákupom je práve štartujúci tender na CT prístroje, ktorý bude zrejme najväčší v histórii slovenského zdravotníctva.

CT prístroje sú pre nemocnicu veľmi dôležité, vďaka nim môžu lekári diagnostikovať rôzne ochorenia, od zápalov, nádorov, traumy, kolikových bolestí až po cievne zmeny. Na zobrazenie týchto ochorení používame röntgenové žiarenie, ktoré vytvára akoby rezy človeka. Čiže vidíme vnútro pacienta. Bez CT sa nemocnica nevie postarať o komplikovanejšieho pacienta.

Oživili starší sľub

Centrálne nákupy si robí pre svoje zdravotnícke zariadenia Penta, štát to doteraz nechával na jednotlivé nemocnice. Významnejšou výnimkou boli v posledných rokoch len spoločné nákupy drahších liekov, ktoré robila centrálne štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa.

Prístroje si mohla doteraz každá nemocnica kupovať sama, ceny nik nekontroloval. Sľub aspoň porovnávať ceny nakupovaných prístrojov dalo ministerstvo až po tom, čo pre piešťanské CT musela odísť v novembri 2014 ministerka zdravotníctva Zuzana Zvolenská.

V praxi sa však naplneniu sľubu vyhýbali. V máji minulého roku dokonca vedenie ministerského inštitútu tvrdilo, že sa ceny porovnávať nebudú. Zmenilo sa to až tri mesiace pred voľbami, od decembra sa ceny porovnávajú a nový minister Tomáš Drucker prikázal aj centrálne obstarávať prístroje – ako prvé CT.

Analytici teraz dorábajú podmienky. Súťaž bude na prístroje v štyroch kategóriách – podľa veľkosti a špecializácie nemocníc. Do polikliník by tak mali ísť najslabšie CT prístroje, do mestských nemocníc, ako je napríklad Považská Bystrica či Prievidza, by už išli výkonnejšie. Najsilnejšie prístroje by mali kúpiť fakultné a univerzitné nemocnice a nakoniec špecifické pre kardiológiu by išli do kardiologických centier v Bratislave, Košiciach či Banskej Bystrici. Prístroje v tejto kategórii sú aj najdrahšie, mali by stáť 1,5 až dva milióny eur, v najnižšej triede pôjde o CT za 500- až 600-tisíc eur.

Ministerstvo nachystá aj servisné podmienky

Plán je, že ministerstvo zdravotníctva v najbližších dňoch vyhlási súťaž a pripraví podmienky tak, že vytendruje napríklad aj servis. Výsledkom bude rámcová zmluva, kde budú v každej kategórii prístrojov dvaja víťazi.

Kontrakt môže trvať dva až štyri roky, o tom ministerstvo ešte rozhodne. Ak by nemocnice nemali záujem, nemusí sa ani celá vyčerpať, 15 až 18 miliónov eur  predpokladaná hodnota rámcového kontraktu je do 40,6 miliónov eur, čo je len horný limit (suma upravená 15.8. po zverejnení súťaže). Cez zmluvu budú môcť nakupovať nemocnice, ktoré sú priamo pod ministerstvom, ale aj neziskové organizácie či regionálne nemocnice pod vyššími územnými celkami.

Celkovo by sa cez ňu mohlo kúpiť aj 20 prístrojov. Na Slovensku máme podľa posledných dostupných dát z vlaňajšieho januára 70 CT prístrojov, z toho 29 štátnych.

Nemocnica, ktorá bude chcieť kúpiť nové CT, potom povie, čo konkrétne chce – napríklad ministerstvo vysúťaží 3-, 5- a 8-ročný servis a nemocnica sa rozhodne, aký by chcela. Takisto rozhodne aj o technických parametroch prístrojov. Nemôže si však kúpiť, čo chce, len tak – musí jej to schváliť ministerstvo zdravotníctva. Keď to ministerstvo schváli, o cene konkrétneho prístroja rozhodne elektronická aukcia medzi dvomi víťazmi z centrálnej zmluvy. Prístroj bude platiť nemocnica.

Chcú priamo výrobcov, nie sprostredkovateľov

O veľkej súťaži už rokovalo ministerstvo aj s dodávateľmi CT. Aj podľa týchto stretnutí upravujú podmienky v jednotlivých kategóriách tak, aby spolu mohli súťažiť. „Problém je, že každá firma išla iným smerom, a preto sa viaceré prístroje ťažko porovnávajú,“ hovorí Smatana z Inštitútu zdravotnej politiky. Niektoré firmy majú viac vyvinutý softvér, iné zas silnejší výkon.

Ministerstvo chce, aby boli podmienky nastavené tak, že sa budú môcť prihlásiť všetci a sami, nie cez prostredníkov. Najväčší dodávatelia CT sú Siemens, GE, Toshiba a Philips. V minulosti často išli do súťaží cez prostredníkov.

Aj pri najznámejšom nákupe CT v piešťanskej nemocnici sa neprihlásili priamo výrobcovia – tender vyhrala firma Medical Group, ktorá dodáva najmä lieky.

Výrobcovia sa nechávajú v tendroch často zastupovať prostredníkmi preto, že nemocnice neplatia načas a výrobcovia sa s nimi nechcú naťahovať o peniaze. Iný dôvod môže byť, že cez sprostredkovateľa, ktorý môže mať silnejšie kontakty v nemocnici, sa k zákazke dostanú ľahšie.

Otázkou pri štátnej súťaži na CT ešte ostáva, či sa bude vyhodnocovať len podľa ceny, alebo aj podľa kvality – teda či bude firma môcť dostať body len za čo najnižšiu cenu, alebo aj za niektoré parametre. „Ak bude rozhodovať aj kvalita, odborníci budú radi, lebo nepôjde len o cenu,“ hovorí Smatana. Môže byť však problém v tom, ako kritériá a body nastaviť a čo s čím porovnávať.

O tom, ako sa bude súťažiť, má rozhodnúť ministerstvo. „Všetky firmy v daných kategóriách spĺňajú vysoké štandardy kvality, čo je jeden z argumentov proti dodatočnému hodnoteniu kvality. Táto otázka však ešte nie je uzatvorená,“ dodal Smatana.

Analytik: Pozor na centralizovanie korupcie

„V slušnej spoločnosti by pravdepodobne relatívne komplikovaný produkt, akým sú CT prístroje, nebol ideálnym predmetom pre centrálne obstarávanie a rámcovú zmluvu. Takým by boli napríklad lieky alebo špeciálny zdravotnícky materiál, hovorí analytik INEKO Dušan Zachar.

Na druhej strane, skúsenosti, ktoré máme s predraženými nákupmi CT prístrojov, podľa neho hovoria, že prínosy centrálneho obstarávania môžu v našich podmienkach prevýšiť možné riziká.

„Do tejto hypotézy však vkladám predpoklad, že ľudia na ministerstve, ktorí budú zodpovední za centrálne obstarávanie, budú mať poctivé záujmy, ktoré budú čo najbližšie verejnému záujmu. Treba si teda dať pozor, aby sa centralizáciou nákupov necentralizovala aj korupcia. Ak sa to podarí, tak takýto postup môže obmedziť výrazne nehospodárne nákupy prístrojov,“ myslí si Zachar.

Nedá sa vylúčiť, že niektoré nemocnice, ktoré hospodária vyrovnane a načas platia faktúry, by si vedeli CT obstarať pre seba výhodnejšie, ako im to vyrokuje štát v centrálnom obstarávaní. Ten totiž zastupuje aj vysoko zadlžené a platobne neschopné zariadenia.

„Čiže rizikové prirážky dodávateľov k cene za neskoré platby nemocníc sa v rámci centrálneho obstarávania spriemerujú,“ hovorí Zachar. Ostáva podľa neho dúfať, že úspory z rozsahu, slušní ľudia, ktorí budú centrálne obstarávať, a vyššia transparentnosť celého procesu budú znamenať, že pre žiadnu nemocnicu by z hľadiska nákladov nebolo výhodnejšie si CT obstarávať samostatne.

Nákupov bolo málo

Pre štátne nemocnice sa nezmenil len spôsob, ako nakupujú CT. Od decembra minulého roka im musí každý väčší nákup techniky skonzultovať ministerstvo. Analytici na ministerstve tak dnes posudzujú každý nákup prístrojov nad 40-tisíc eur.

Od decembra takto posúdili 51 požiadaviek za 15 miliónov eur, z nich sa nakoniec nakúpilo len osemkrát za dokopy 809-tisíc eur. Rozdiel medzi tým, za koľko chceli nemocnice nakupovať a za koľko nakoniec nakúpili, bol aj v týchto prípadoch 15 až 40 percent.

Analytici začali s nemocnicou v Trenčíne, do ktorej počas búrky trafil blesk a vyradil im systém na lineárne urýchľovanie.

„Začali sme s ôsmimi stĺpcami, dnes ich máme vyše 40,“ hovorí Smatana. Čím viac stĺpcov, tým detailnejšie vedia povedať, z čoho sa konečná cena skladá. Okrem toho začali sledovať aj to, ktoré firmy sa do súťaží zapájajú. Celá databáza má dnes viac ako 7000 riadkov a je tam spracovaných 800 zmlúv.

Ak napríklad chce nemocnica kúpiť sono, povie, aký konkrétny prístroj by chcela, čo má zvládnuť, aký by mal byť servis. Ministerskí analytici to skontrolujú a povedia, či predpokladaná hodnota nie je príliš vysoká alebo či konkrétne požiadavky nie sú príliš vysoké pre daný typ nemocnice.

„Lekári si často zvolia všetko, čo môžu. Ale my už z databáz Národného centra zdravotníckych informácií vidíme, čo na prístroji doteraz robili. Napríklad ak hovoria, že robia nejaký výkon často, ale z poisťovne im ho zaplatili trikrát za posledných osem rokov, asi nie je potrebné, aby taký stroj mali,“ hovorí Smatana.

Nemocnica potom urobí prieskum trhu s aspoň tromi firmami a analytici opäť skontrolujú, či ceny, ktoré firmy ponúkajú, nie sú príliš vysoké. Pozerajú sa na ceny v starších zmluvách, majú údaje aj z Národného centra zdravotníckych informácií, ale porovnávajú to aj s českou databázou. Údaje majú aj z Maďarska a o výmene informácií hovoria už aj so Slovinskom a s Chorvátskom.

Všetky údaje dávajú do databázy techniky, ktorú plánujú v budúcnosti zverejniť. Dalo by sa z nej napríklad vyčítať, koľko stoja jednotlivé prístroje, servis, ktorý často robí až desatinu ceny ročne, kto u nás najčastejšie dodáva jednotlivé prístroje. Pri hodnotení ceny prístroja sa pozerajú aj na návratnosť, prijateľná je, ak sa cena prístroja nemocnici vráti do konca jeho životnosti.

Keď nemocnici podľa týchto údajov zašlú maximálnu prijateľnú cenu, je to pre ňu záväzné a musí s firmami rokovať a žiadať také ceny ako analytici navrhnú.

Počítajú aj s dlhmi

Pri výpočte maximálnych cien na ministerstve rátajú aj s tým, že nemocnice neplatia faktúry načas – zvýšia teda maximálnu cenu aj o úroky, ktoré si firma napočíta za to, že nemocnica zaplatí reálne až o 500 dní.

„Nitra napríklad platí hneď, ale máme fakultné nemocnice, ktorých splatnosť je aj viac ako 500 dní. Firma tak svojím spôsobom financuje nemocnice. Vieme potom vypočítať, o koľko sa to predraží, keď sú úroky okolo dvoch až troch percent,“ hovorí Smatana.

Dlh nemocníc stále stúpa, dnes je celkovo viac ako pol miliardy eur a stále ho zvyšujú. Vlani netvorili nový dlh z nemocníc, ktoré patria pod ministerstvo zdravotníctva, len Nitra a Detská fakultná nemocnica v Košiciach.

Niektoré nemocnice podľa analytikov na ministerstve presne vedia, čo by chceli nakúpiť, ale v prípade mnohých to nefunguje. Riaditeľ požiada primára, aby povedal, čo by prístroj mal mať. Ten sa zvykne opýtať dodávateľov, čo ponúkajú, a do žiadosti dá všetko, čo je na trhu, lebo chce čo najlepší prístroj, aj keď nemusí byť pre danú nemocnicu potrebný v takej kvalite a výbave.

„Niektorým to aj viackrát vrátime. Preto nás nemajú radi,“ hovorí Smatana, ktorý sa zatiaľ podpisuje pod pozitívne aj negatívne stanoviská k cene prístrojov pre nemocnice.

Ale sú aj nemocnice, ktoré nakupujú podľa neho veľmi dobre – napríklad v Trenčíne, Nitre, Žiline, v Nových Zámkoch či Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb. „Napríklad v Nových Zámkoch si na základe databázy vedia vyjednať lepšie ceny o 20 až 30 percent, ako bol prvotný prieskum trhu,“ hovorí Smatana.

Najväčšie problémy majú nemocnice s veľkými a drahými prístrojmi – lebo tie nenakupujú tak často. Ide napríklad o CT, magnetickú rezonanciu alebo anestéziologické prístroje. Tie sú veľmi komplikované a rovnaký prístroj vedia firmy oceniť na 20- aj 120-tisíc eur.

Analytikom zas robia najväčšie problémy nové prístroje, aktuálne sa trápia so 4K technikou. V Európe sa takých prístrojov predalo len pár, v krajinách V4 žiadny, ide napríklad o laparoskopy. Taký prístroj stojí zhruba 130-tisíc eur.

Minulosť neriešia

Vďaka databáze na ministerstve vedia, za koľko čo a kto nakupoval. Minulé nákupy však neriešia.

Nehovoria tak, kto v minulosti nakúpil predražene. „Keď je niečo drahšie a nevieme to vysvetliť, my analytici neriešime, prečo sa to stalo – nejdeme do minulosti, máme ich v databáze, ale nedávame ich do priemeru ceny,“ hovorí Smatana.

Zatiaľ je databáza a schvaľovanie v pilotnej fáze – hodnotia sa prístroje, ktoré nemocnice chcú momentálne nakúpiť. Do budúcna chcú analytici pripraviť aj podmienky, za akých by nemocnica mohla prístroj kúpiť, aby sa im vrátila jeho hodnota – napríklad by určili, čo a koľkokrát by na ňom mali robiť za mesiac.

„Lebo ak vypnú prístroj o 14. hodine, tak sa im to nevráti,“ hovorí Smatana. Postupne chcú takéto schvaľovanie a porovnávanie cien rozšíriť aj na špeciálny zdravotnícky materiál a služby, ktoré si nemocnica nakupuje, ako je pranie, varenie, upratovanie.